Администрация Волжского района
Муниципального образования «Город Саратов»
Муниципальное дошкольное образовательное учреждение
Детский сад № 173 «Тополёк»

410074, г. Саратов, ул. Камчатская,1, тел.: (8452)75-13-82
ОКПО 43725376. ОГРН 1036405002105, ИНН 6450044217/645001001

Анкета
 для ОФОРМЛЕНИЯ ЗАПРОСА родителя (законного представителя) 
в КОНСУЛЬТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР

Данные 	Поле для заполнения	
Дата запроса/оформление анкеты
		
Фамилия имя отчество родителя (законного представителя)		
Домашний адрес
Е – mail для обратной связи
Номер телефона		
Фамилия имя ребенка
		
Дата рождения (число, месяц, год)
		
У какого специалиста Вы хотели бы получить методическую, психолого – педагогическую, диагностическую, консультативную помощь?		
Повод обращения (проблема, вопрос)?
		
Заполнив Анкету, я даю СОГЛАСИЕ на обработку своих персональных данных и персональных данных своего ребенка	

ПРИМЕЧАНИЕ: Обработка персональных данных включает в себя фиксирование Вашего запроса в журнале регистрации запросов консультационного центра и в журнале учета работы консультационного центра. Не подлежат рассмотрению запросы, не содержащие адреса обратной связи (домашний адрес, е-mail или номер телефона).

После получения Вашей анкеты специалисты Консультативного пункта:
•	подготовят консультацию; 
•	отправят ее по адресу электронной почты, указанному в анкете.